|
Fall presentationer och föreläsning av Prof. Schwab
Det är den 3/11 en halvmulen
småkylig höstdag i Kristianstad.
Jag och en kollega har åkt till CSK, Centralsjukhuset i Kristianstad för att lyssna på en föreläsning av en av de stora inom trauma och traumatologi, prof. William Schwab. Denna föreläsningssession har ordnats av
Else Ribbe med kollegor på CSK. Vi upptäcker ganska fort att vi inte är de enda som kommit till Kristianstad idag för att lyssna på professor Schwab, på kort tid är den väl tilltagna föreläsningssalen nästan fullsatt med uppskattningsvis 200 traumaintresserade personer.
Prof. Schwab är en av de som verkligen varit högst delaktig i att utbilda svenska läkare och sjuksköterskor i trauma och traumaomhändertagande. prof.Schwab samarbetade med prof.Sten Lennqvist i ett projekt som bekostades av socialstyrelsen som gick ut på att utbilda traumateam. Fjorton sjukhus från norr till söder fick under ett antal år möjlighet att utbilda traumateam först i Linköping sedan under en vistelse i Philadelphia under ledning av Prof. Schwab. Prof. Schwab har i sitt arbete ett stort samarbete med den amerikanska armen i utbildning av traumakirurger många vilka verkar och har verkat i konflikterna i Irak och Afganistan. Det prof. Schwab kanske är mest känd för är myntandet av begreppet och metoden Damage Control som presenterades av Rotondo, Schwab et al i Journal of trauma 1993.
Föreläsningen denna förmiddag byggde på 2 utvalda ”case”  från Södra sjukvårdsregionen. Fall 1 var en ung man som skottskadats. Fall 2 en ung flicka som blivit över körd av en tung lastbil. Båda dessa fall presenterades med data från skadeplats till definitiv åtgärd och vägen till tillfrisknande av Else Ribbe och Gunnar Novius, kirurger på CSK, på ett illustrativt sätt. Patientfallen visar på hur komplex traumapatienten kan vara och vikten av att rätt beslut tas vid rätt tillfälle. Efter att respektive fall hade presenterats fick Prof. Schwab möjlighet att ge sina synpunkter och reflektioner om de specifika fallen, hanteringen av dessa samt tänkbara alternativa åtgärder.
Kommentarer
När det gäller skottskador så är det fortfarande en relativt ovanlig företeelse i Sverige om än i ökande. Skottskador är däremot vanliga i USA och Schwab berättade att man de senaste 19 åren gjort ca 200 explorativa laparatomier/år på grund av skottskador. Det vanligaste vapnet är ett handeldvapen, ofta en semiautomatisk 9mm pistol. Just användandet av semiautomatiska vapen har påverkat traumapanoramat då skottskadade patienter ofta kommer in med fler än en skottskada. I snitt har varje skottskadad patient 2 skottskador och man ser att patienter med 3 eller fler skottskador har en mycket hög mortalitet. Det är viktigt att bedöma hur kulan har passerat igenom kroppen för att tidigt kunna identifiera vilka vävnader/kärl som kan misstänkas vara skadade. Att en kula studsar och ändrar riktning i kroppen genom att stöta på ben eller annan vävnad är i de allra flesta fall helt osannolik då dagens vapen ofta med lätthet går rakt igenom ben utan att ändra riktning. Ca 10% av alla skottskadade patienter har en spinal skada detta måste därför i alla fall misstänkas och uteslutas.
Patienten i fall 1 var i chock och hade legat på skadeplats i ca 30min. Denna patient är både hypoterm och har koagulationspåverkan redan innan han kommer till sjukhuset. Detta är tillstånd som kräver omedelbar uppmärksamhet.
Hos en patient med skottskada i linje med eller ovan bäckenet skall stor kärlskada misstänkas tills motsatsen är bevisad, skada på iliacaartär har en 40%-ig mortalitet.
Kompressionsförband med hemostas (t.ex celox eller liknande) har använts med mycket goda resultat i Irak, detta är något som kommer att användas i mycket större utsträckning framöver.
Användandet av tournique är ytterligare en sak som visat positiva resultat i studier från Irak/Afganistan och detta kommer också att ha sin absoluta plats vid vissa utvalda tillfällen.
Schwab påpekade vikten av en sytematisk granskning av lungröntgenbilder i akutskedet och använde sig av det välkända A-E. Innebörden av bokstäverna är som följer:
A= Airway, kontrollera platsen för tubspetsen
B= Both sides, kontrollera för pneumo/hemothorax
C= Hjärtats storlek, de stora kärlen och mediastinum
D= Diaphragma, ruptur?
E= Extremiteter/Extras, Kotpelaren, övre delen av buken
Ett av de områden som det är mest fokus på när det gäller traumaomhändertagande är vätske/blodtillförsel i det akuta skedet. Forskning från kriget i Irak har visat på mycket bra resultat om man behandlar den blödande traumapatienten direkt med blod och blodprodukter i stället för att starta med kristalloider. I stället behandlas patienten från början med blod och färskfrusen plasma i ett ratio av 1:1 och man går tidigt in med faktor VII-koncentrat. Man måste behandla koagulationen lika aggressivt och tidigt som perfusionen.
Prof.schwab pratade mycket om Damage Control och utvecklingen av detta begrepp och jag kommer inte att beröra det närmre då det är svårt att återberätta på ett bra sätt. Vill du veta mer om Damage Control rekommenderas följande läsning:
'Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993 Sep;35(3):375-82,
Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 2001 Aug;51(2):261-9
Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma. 2007 Feb;62(2):307-10
Ett par kommentarer som jag fastnade för var bl.a:
- Om en patient från början kräver blodtransfusion eller fått 10 enheter så skall man tillämpa Damage Control.
- Om man packat lever eller bäcken så bör man utföra angiografi av dessa områden oavsett om det såg torrt ut i såret, då det i många fall visar sig att det inte är så.
- Alla Damage Control bukar skall få buktryck mätt varje timma på IVA post-op, om 15-20cmh2o skall läkare kontaktas om trycket är över 20 så kräver det omedelbar åtgärd med tanke på abdominellt kompartment syndrom.
Det var en mycket trevlig förmiddag i Kristianstad om än för kort. Det är sällan man får gå på en föreläsning där föreläsaren både är mycket kunnig i ämnet och samtidigt kan presentera det på ett lättsamt och karismatiskt sätt, detta var ett sådant sällsynt tillfälle. Tack Else Ribbe och övriga för att ni gav oss denna möjlighet.
Johan Svensson, RST
|
Tema Teamträning: Traumaträning vid Centrum för Medicinsk Simulering på UMAS