Nyheter Föreningen TNCC ENPC Diverse Länkar

Senaste nytt

Här kan du läsa om det senaste!

Hel familj dog i höghusbranden i Rinkeby
2009.08.02
Organdonation: Vad innebär det? Har du tagit ställning?
2009.07.19
Trafiksäkerhetsutvecklingen första halvåret 2009
2009.07.01
EU klarar ej att halvera trafikdöden
2009.06.22
Information från trauma-kommittén
2009.06.02
Skadeprevention
2009.06.02

Gå till sida: 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  [15]  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36 

Akut omhändertagande i mötet mellan patienter, närstående och olika proffessioner på skadeplats och akutmottagning
2012-01-27

Vi är glada över att få publisera en svensk sammanfattning av Carina Elmqvists forskning på RST:s hemsida. Carina som forskat på möten i akuta situationer kommer också att vara en av föreläsarna på RST:s TRAUMADAG2012. Trevlig läsning!

(För nedladdning finns pdf längst ner på sidan)

 

Akut omhändertagande på skadeplats och på akutmottagning organiseras så den patient som är allvarligast sjuk eller skadad omhändertas först och bedömningen av patientens skador och sjukdomar gör att de delas upp i akut och icke akut sjuka patienter. Begreppet akut omhändertagande har emellertid ingen enhetlig definition. Inte heller begreppet akut är tydligt definierat. Ofta jämställs det i medicinsk betydelse med plötsligt inträdande eller hastigt förlöpande sjukdom eller skada. Det kan dock inte uteslutas att det kan vara känt av patienten från en tidigare erfarenhet. Sjukdomsindelningen förändras kontinuerligt från akuta tillstånd till alltmer kroniska sjukdomar och andelen äldre i vårt samhälle ökar, vilka ofta söker akut vård på grund av en försämring av en kronisk sjukdom. Detta kan ha betydelse för hur den akuta vården organiseras och därmed vårdarnas möjligheter att utföra sina arbetsuppgifter. Akut omhändertagande är ett komplext och brett fenomen och innebär ett omhändertagande alltifrån livshotande skador och/eller sjukdomar till mindre allvarliga åkommor. Det saknas emellertid forskning som belyser denna bredd i omhändertagandet och dess påverkan på patient, närstående och de olika professioner som är verksamma på skadeplats och på akutmottagning.

Akut omhändertagande på skadeplats är i första hand ett område där ambulanssjukvården arbetar, men i många fall är även brandmän och poliser först på plats för att ge ett akut omhändertagande. Vid ett akut omhändertagande på akutmottagning arbetar läkare, sjuksköterskor och undersköterskor tillsammans. Arbetet karakteriseras ofta av höga krav på effektivitet och snabb behandling. En ökande mängd patienter söker akut vård, vilket ofta ger en överbelastning inom akutsjukvården. Forskning om olika professioners erfarenheter av att vara först på skadeplats och av att arbeta i första linjen är emellertid begränsad. Stora krav på effektivitet och snabb behandling utesluter emellertid inte att patienter med akuta skador och/eller sjukdomar har behov av “goda möten”. Situationen på en skadeplats kan vara skrämmande och patienten kan känna sig ensam, utsatt och beroende i väntan på ambulans, samtidigt som han/hon känner en lättnad över att få lämna över ansvaret för sin kropp till någon annan. Patienter på en akutmottagning är oftast nöjda med den vård de får, framförallt är de patienter som är akut sjuka samt deras närstående nöjda. Å andra sidan har även nöjda patienter negativa erfarenheter av sitt besök på akutmottagning. Det finns en nära förbindelse mellan patientnöjdhet och sårbarhet, varför det är viktigt att beakta att även nöjda patienter är sårbara. De mest betydelsefulla faktorerna som direkt kan associeras med patientnöjdhet på akutmottagning är väntetider, information och relationen till vårdarna. Även om det finns mycket forskning om hur nöjda patienterna är med den vård de får på akutmottagning så är den ofta genomförd med hjälp av kvantitativa metoder. Kunskap om patientens erfarenheter av akut omhändertagande under det första mötet med olika professioner på akutmottagning är begränsad. Framförallt saknas kunskap om patientens erfarenheter av akut omhändertagande under det första mötet med olika professioner på skadeplats.

 

syfte

Avhandlingens övergripande syfte är att beskriva och utveckla förståelse för patientens första möte med dem som är verksamma på skadeplats och på akutmottagning, med ett speciellt fokus på att beskriva innebörden av akut omhändertagande av patienten inom dessa vårdkontexter.

Avhandlingens delsyften är att:

I. beskriva och utveckla förståelse för patientens första möte med involverade vid ett prehospitalt akut omhändertagande såsom det erfars av patient och de som är först på skadeplats

II. beskriva och utveckla förståelse för hur det är att vara först på skadeplats såsom det erfars av brandmän, polis och ambulanspersonal

III. beskriva och utveckla förståelse för patientens första möte med involverade vid ett akut omhändertagande på akutmottagning såsom det erfars av patient, närstående och vårdare

IV. beskriva och utveckla förståelse för hur det är att stå i första linjen på akutmottagning såsom det erfars av undersköterskor, sjuksköterskor och läkare

 

Metod

Avhandlingen använder en reflekterande livsvärlds ansats, vilken har sin grund i den fenomenologiska filosofin. Syftet med denna ansats är att beskriva den essentiella meningen och variationerna av ett fenomen. Datainsamlingen har utgjorts av intervjuer vilka har genomförts och analyserats med hjälp av den reflekterande livsvärlds ansatsen. De fyra essenserna i studierna (I-IV) genererade en generell struktur av fenomenet, vilken är den mest abstrakta nivån i analysprocessen. I studie I-II valdes fyra olika situationer ut från skadeplats. Antalet situationer baserades på de olika så kallade första hjälpare, det vill säga de som kan vara först på en skadeplats såsom närstående, brandmän, polis och ambulanspersonal. Samtliga situationer skulle vara olyckor som innehöll trauma, eftersom det oftast är vid de tillfällen som brandkår och polis kommer först på plats. Situationerna bestod av en singelolycka med bil där polis var först på plats, en gående påkörd av en bil där en brandman var först på plats, en cyklist påkörd av en bil där närstående var först på plats och en skogsarbetare skadad av ett fallande träd där ambulans var först på plats. De utvalda situationerna inträffade på geografiskt olika ställen i södra Sverige. Arton informanter deltog: fyra patienter, en närstående, två brandmän, åtta poliser och tre ambulanspersonal.

I studie III-IV valdes fyra olika vårdsituationer ut från en akutmottagning på ett medelstort sjukhus i södra Sverige. Antalet situationer baserades på de olika vägar som patienten kan komma till en akutmottagning: via egenremiss det vill säga på eget initiativ, ambulans, remiss från vårdcentral eller telefonrådgivning. Vid en situation kom en patient via ambulans direkt till akutrummet. Där möttes patienten av ett mottagande team som bestod av stationerad undersköterska och sjuksköterska samt tillkallad läkare. Vid en annan situation kom patienten via telefonrådgivning och triagesjuksköterskan till akutrummet. Där tog mottagande team och tillkallad läkare över det akuta omhändertagandet. Vid de övriga två situationerna kom patienterna gående med egenremiss och med remiss från vårdcentral via triagesjuksköterskan in på ett undersökningsrum. De väntade där på att läkaren skulle komma. Patienterna i de utvalda situationerna hade olika orsaker till sina besök, blev bedömda på olika nivåer utifrån triagemodellen och behandlades på olika enheter. Fjorton informanter deltog: fyra patienter, två närstående, en undersköterska, fyra sjuksköterskor samt tre läkare.

 

Resultat

Studie I
Patientens första möte med dem som ger ett akut omhändertagande på skadeplats utspelas i en kaotisk miljö. Hjälplös med en beskuren autonomi möter den skadade olika professioner som hängivet går in för att rädda liv. En overklighetskänsla uppstår som gör att tidsperspektivet sätts ur spel i väntan på att få lämna över ansvaret till någon med högre kompetens. De livräddande aktiviteterna inbegriper såväl upprätthållandet av vitala funktioner som existentiell bekräftelse, där närhet och beröring fyller en stor funktion. Den skadade är dock helt utlämnad till de olika professionernas bedömning och tillgång till resurser. När den livshotande situationen är över, avtar engagemanget för den skadade som då ensam för kampen om att återfå sin självständighet. Mötet vid det akuta omhändertagandet på skadeplats karakteriseras därför av en rörelse mellan kontroll, beroende, rädsla och trygghet, där den livshotande situationen inger kraft att kämpa för livet. Denna rörelse är avgörande för att förhindra resignation och uppgivenhet. Mötet är rumsligt fragmenterat och välavgränsat, men genom det starka avbrottet i livet, som olyckshändelsen orsakat, är mötet för patienten tidsligt långvarigt. Berättelsens kraft möjliggör dock att mötet får ett avslut.

Studie II
Att komma först till en skadeplats är som att träda in i ett skådespel. Den som är först på plats har känslan av att andra förväntar sig att de ikläder sig hjälterollen men att de samtidigt är äkta i det mellanmänskliga mötet. Under dramatiska omständigheter i en kaotisk miljö uppstår en inre känslostorm som dock döljs av ett yttre lugn för att motsvara egna och andras förväntningar om ordning i oordningen. Den som är först på plats tar då hjälp av ett systematiskt omhändertagande utifrån ett specifikt handlingsschema, vilket har avgörande betydelse för att kunna rädda liv på samma gång som det skapar trygghet och en viss distans till situationen. Samtidigt tvingar den begränsade tillgången till teknisk utrustning fram en närhet till den skadade. Men det krävs mod att våga vara nära och verkligt närvarande för att upprätthålla den sköra tråden mellan liv och död. Genom denna närhet förstärks de otäcka och skrämmande sinnesintrycken, vilka för stunden skjuts bort då ett yttre lugn måste bibehållas. Ensam i en utsatt situation blir den som är först på plats utlämnad till sig själv sina egna sinnen, sin egen kunskap och sin egen förmåga. Med en stark fokusering på den skadades tillstånd måste den som är först på plats också vara öppen och följsam mot ovissheten om vad som kan hända. Tiden går både snabbt och långsamt samtidigt som alla kämpar mot klockan för att den skadade ska komma till sjukhuset så snabbt som möjligt. Det stora ansvaret för en annan människas liv är svårt att bära. Därför infinner sig en lättnad när ansvaret lämnas över till högre kompetens och de olika professionernas kunskapsområde matchar varandra utifrån den skadades behov. Att komma först till en skadeplats är av mångdimensionell karaktär och innebär att vara och att göra i såväl tanke som känsla och tid. Det handlar inte om ett antingen eller. Allt måste förstås i relation till varandra på en och samma gång. Genom att återberätta situationen sammanflätas görandet och varandet, och en medvetenhet om och erfarenhet av hur det är att komma först till en skadeplats utvecklas och skapar en beredskap inför liknande situationer i framtiden.

Studie III
Patientens första möte med dem som ger ett akut omhändertagande på akutmottagning sker utan att patienten känner till befintliga spelregler. Tillsammans med närstående slussas patienten runt från rum till rum, som på en dold spelplan där de möter olika vårdare. Då spelets regler inte kommuniceras, uppstår motstridiga förväntningar mellan patient och vårdare samt en mängd obesvarade frågor. Vårdarna är engagerade i att utesluta livshotande tillstånd och garanterar den biologiska kroppen en noggrann medicinsk bedömning. I utbyte mot den medicinska undersökningen pantsätter patienten sin tid samt kontrollen över sin kropp. Under detta bedömnings- och prioriteringsarbete befinner sig patienten i ett slags tomrum utan sammanhang och möjlighet att planera nästa steg i spelet. I den ovissa och påfrestande väntan pockar patienten och/eller närstående på uppmärksamhet för att få veta vad, hur, varför, när och hur länge. Mötet karakteriseras av de involverades ömsesidiga berättelser från dåtid, nutid och framtid, vilka blir till ett ankare i mötet för patient, närstående och de olika professionerna. Responsen mellan de involverade ger energi och på olika sätt strävar de efter att skapa mening i mötet.

Studie IV
Att stå i första linjen på en akutmottagning är som att göra ett sprinterlopp. I väntan på startsignalen måste toppformen upprätthållas för att kunna göra snabba insatser för akut sjuka och skadade patienter. Med hjälp av en bedömningsmanual sorteras patienten in i ett system anpassat till livräddande åtgärder. Av rädsla att förbise ett akut tillstånd är undersökningen av patienten mycket noggrann och erfarenhet kan vara på gott och ont. Verksamhetsmålet att rädda liv är krävande vilket tillsammans med det outtalade målet att alltid vara beredd på nästa akut sjuka patient, gör vården kravfylld. Arbetssituationen är oförutsägbar och olika strategier, vilka utgörs av accepterade attityder inom den akuta kontexten, antas för att skapa en viss förutsägbarhet i verksamheten. Strategierna används också för att balansera arbetet och den inre stress och tidspress som uppstår. Beredskapen för att rädda liv kan dock kuva kreativiteten i att vara öppen och följsam mot patientens behov. Ibland tillåts strategierna dominera i den vårdande relationen, och en känsla av splittring mellan att erbjuda vård och att svara an på patientens vårdbehov infinner sig. Att stå i första linjen innebär en kontinuerlig rörelse mellan att utföra kravet på att rädda liv och att skapa en god relation med patient och närstående.

 

Generell struktur

Ett akut omhändertagande karakteriseras av ett överlämnande av ansvar, vilket leder till en förlorad kontroll av tiden och ett beroende av varandra i en hierarkisk dominoeffekt. Mer preciserat innebär det att den person som äger information om situationen startar en kedjereaktion. Ansvaret för den skadade eller sjuka kroppen lämnas i tur och ordning över till en kedja av personer med alltmer specialiserad kompetens och ökade resurser. Överlämnandet av ansvar innebär en lättnad för alla involverade och kedjereaktionen förlöper friktionsfritt så länge informationen förs vidare.

Ansvaret i ett akut omhändertagande utmärks av livräddande handlingar av medicinsk karaktär och består av ett görande. Livräddande handlingar kräver i sin tur en medveten närvaro, vilket samtidigt innebär ett existentiellt stöd som utgörs av ett varande. Ansvaret sammanflätar görandet och varandet där närheten och fokuseringen gör att vårdarna ser patientens behov i sin helhet. Alltså finns det ingen uppdelning mellan medicinska och existentiella behov i det akuta omhändertagandet. Behoven är sammanflätade till en helhet ur patientens perspektiv, där vårdarna tar ansvar för patientens hela behov. Ansvaret leder till att överlämnandet sker i patientens närhet. I denna närhet är information om situationen lättillgänglig, vilket underlättar för vårdarna att svara an på patientens behov. Den lättillgängliga informationen stärker patientens identitet i att vara någon och ger närstående trygghet. Den stärker också vårdarnas yrkesidentitet då den synliggör gränserna mellan de olika professionernas arbetsområden. Överlämnandet av ansvar brister dock ofta i en länk i kedjan, nämligen i att explicit lämna tillbaka ansvaret till patienten. När patientens tillstånd tillåter ett ökat avstånd till vårdarna, bleknar vårdarnas ansvar och det existentiella stödet till patienten avtar. Det uppstår ett glapp i sammanflätningen mellan görandet och varandet men också ett glapp i förståelsen av mötet. Det ökade avståndet medför att patienten tillsammans med närstående kämpar för att vara någon och att åter bli oberoende. Avståndet mellan de involverade personerna gör också att möjligheterna till att få en gemensam helhetsbild av mötet minskar. När vårdarna däremot intar en medveten närvaro i patientens närhet, sammanflätas återigen görandet och varandet. Patienten får på ett naturligt sätt tillbaka ansvaret med möjlighet att upprätthålla kontrollen genom hela mötet, trots beroendet av andra. Sammanflätningen av görandet och varandet underlättar överlämnandet av ansvar och skapar en förståelse för situationen. Mötet får på så sätt ett avslut.

 

Konklusion och implikation

Akut omhändertagande vid patientens första möte med involverade personer på skadeplats och på akutmottagning innehåller mer än livsuppehållande åtgärder och medicinsk behandling. I mötet mellan patient, närstående och olika professioner innebär det akuta omhändertagandet också ett existentiellt stöd. Betydelsen av mänsklig närvaro i akuta situationer ska därför inte underskattas. Oavsett kompetens, har de som är först på skadeplatsen samt de som arbetar på akutmottagningen, förutom medicinska åtgärder, en viktig uppgift att fylla i form av ett existentiellt stöd till patienten i en akut situation. Framför allt är polis och brandmäns stöd i väntan på ambulans viktigt för patienten, samt sjuksköterskors och undersköterskors stöd till patienter i väntan på läkaren. Ansvaret vid livräddande handlingar sammanflätar görandet och varandet, eller medicinska och existentiella behov, till en helhet ur patientens perspektiv. Närheten och sammanflätningen av görandet och varandet skapar mening och sammanhang i mötet. Akilleshälen inom akut omhändertagande är det avstånd som uppkommer mellan vårdare och patient när patientens fysiska tillstånd förbättras. Avståndet påverkas även av organisatoriska faktorer, bedömningsinstrument, krav på effektivitet samt vårdares attityder till det akuta omhändertagandet. Avståndet gör att det blir ett glapp i sammanflätningen av görandet och varandet, som leder till en bristande förståelse för mötet i sin helhet och gör att mötet på ett sätt aldrig får ett avslut.

 Det krävs egentligen inga kostsamma åtgärder för att minska eller överbrygga avståndet mellan vårdare och patient. Utmaningen för vården är snarare att skapa mening i mötet för patient och närstående även när det inte handlar om livshotande tillstånd. Den subjektivt upplevda kroppen med sina existentiella behov bör få samma prioritet som den biologiska kroppen med dess fysiska behov. Vid ett akut omhändertagande är det betydelsefullt att patienten, förutom medicinsk behandling, får bekräftelse i att vara någon för att få möjlighet att upprätthålla sin identitet. Bekräftelsen kan bestå av muntlig eller skriftlig kommunikation och av alternativa kommunikationsvägar som beröring, ett ögonkast eller andra sätt att bli sedd. Det är också angeläget att bekräfta patienten i hans eller hennes subjektiva upplevelse av tiden i mötet.

För att klara dessa utmaningar behöver vårdarna stöd i form av tydliga mål och riktlinjer som, utöver det medicinska perspektivet, har ett patientperspektiv. Avhandlingen pekar på ett behov av en enhetlig och tydlig definition av akut omhändertagande som även inbegriper patientperspektivet. En outtalad delegation om ett existentiellt stöd till patienter och närstående är inte tillräckligt. Den bör vara tydlig och förankrad i organisationen och framför allt värderad som en viktig del i vårdandet av vårdarna själva. Tydliga målbeskrivningar för vårdvetenskap och tydliga gränser mellan medicinsk vetenskap och vårdvetenskap krävs för att de ska kunna samverka och för att sjuksköterskans roll som patientens advokat ska bli synlig och legitim.

Utbildningar inom akut omhändertagande bör därför inte enbart ge kompetens inom medicinsk vård. Dessa bör också ge en medvetenhet om betydelsen av ett existentiellt stöd till patienter och närstående så att mening skapas i mötet. Större vikt bör även läggas vid den kliniska blickens betydelse så att inte manualer och bedömningsinstrument tar överhand i mötet. Detta gäller utbildningar inom akutsjukvård för såväl polis, brandmän, ambulanspersonal som undersköterskor, sjuksköterskor och läkare. Dessutom bör stödstrukturer för interprofessionell handledning och reflektion över etiska aspekter i det akuta omhändertagandet utvecklas och prioriteras såväl på klinik som i utbildningssammanhang. Oavsett om det handlar om livräddande situationer eller inte, måste alla involverade få en möjlighet att upprätthålla sin identitet och självständighet i mötet. Då krävs både tydliga regler för vem som har ansvar för vad och tydliga gränser för var ansvaret börjar och slutar. Av betydelse är också en tydlig och ömsesidig kommunikation om vad som händer i mötet. Kommunikationen måste kontinuerligt uppdateras för att alla ska få en helhetsbild och en förståelse för situationen. Även ett ömsesidigt utbyte av kunskap är viktigt för att mötet ska få ett avslut. Avhandlingen pekar således på betydelsen av tydliga yrkesidentiteter och rollfördelningar som förutsättningar för ett interprofessionellt arbete vid ett akut omhändertagande. Exempelvis kan en specialistutbildning för sjuksköterskor inom akutsjukvård och gemensamma anställningsvillkor för sjuksköterskor och läkare främja samarbetet på akutmottagningar.

I relation till det patientsäkerhetsarbete som pågår och de prioriterade områdena samverkan och samarbete inom sjukvården, bör större vikt läggas vid organiseringen av det interprofessionella arbetet och kommunikationen för professioner på såväl skadeplats som akutmottagning. Det måste också finnas möjligheter till att öva praktiskt i såväl utbildning och på klinik. Detta är framför allt viktigt vid överlämnande av ansvar. Överlämnandet av ansvar är en stor patientsäkerhetsrisk inom den akuta vårdkedjan, från det att ansvaret för den skadade eller sjuka kroppen lämnas över till sjukvården till att patienten får tillbaka ansvaret vid mötets slut. En ökad kommunikation mellan patient och vårdare samt vårdare emellan, utvecklar dessutom organisationen till att inte enbart vara behandlande utan också att bli en lärande organisation. Genom dessa satsningar kan akutsjukvården bättre möta patienter och närståendes förväntningar på mening i mötet. Vårdarna får en bättre arbetsmiljö med möjlighet till förståelse för patienter och närståendes situation. Vårdarna får också en bättre förståelse för varandras arbete och olika ansvar i mötet, vilket främjar interprofessionellt arbete.

 
Elmqvist svensk sammanfattning.pdf
105,99 KB

För kontakt:
Carina Elmqvist
Fil Dr, Lektor
Programansvarig AN/IVA/OP
Institutionen för hälso- och vårdvetenskap
Linnéuniversitetet
351 95 Växjö
0772-28 80 00 Telefon växel

carina.elmqvist@lnu.se www.lnu.se


 
» Nyheter    » Föreningen    » TNCC    » ENPC    » Kontakt    » Länkar    |    » Cookies    » Logga in
© Copyright, bilder och texter på denna sida tillhör Riksföreningen Trauma!