|
Senast jag hade TNCC-kurs, och vi talade om intubation av traumapatienter, så kom frågan om krikoidtryck upp. En deltagare hade hört att krikoidtryck, som är en del i RSI (Rapid Sequence Induction), eventuellt skulle försvinna på grunda av risken för esofagusruptur vid samtidig kräkning. 
Krikoidtryck om rätt utfört syftar till att ockludera esofagus och därmed minska risken för magsäcksinnehåll att aspireras ner i luftvägarna. Påståendet att ett ökat intragastriskt tryck (kräkning) under samtidigt krikoidtryck skulle kunna leda till esofagusruptur hade jag hört, men att krikoidtryck som del i intubation av patienten med aspirationsrisk var på väg bort hade jag inte hört nämnas tidigare. Stämde det? Det här krävdes att kolla upp lite extra. Efter en medline-sökning på termerna: cricoid pressure, intubation, Oesophagus rupture och vomiting fann jag en del intressant information. Sökningen begränsade sig till de senaste 2 åren.
Krikoidtryck eller sellick’s manöver beskrevs av Brian sellick i The Lancet 1961. I samband med att patienten sövs har patienten höjd huvudända och ett tryck anläggs över krikoidbrosket med ett tryck på ca 2-3 kg (~30 Newton). Krikoidtryck används vid akut intubation eller ventilation med mask och blåsa där patienten har en ökad aspirationsrisk. Den ökade aspirationsrisken kan vara att patienten inte är fastande eller har en ökad benägenhet för aspiration, gastrit/refluxbesvär, graviditet eller tillstånd med förlångsammad ventrikeltömning t.ex. diabetes. Kontraindikationer för att utföra krikoidtryck enligt litteratur är trauma mot främre delen av halsen med svårighet att identifiera krikoidbrosket, skada på cervikala halsryggen, patient som aktivt kräks (Kan orsaka esofagusruptur) eller när intubationen försvåras av manövern.
När man söker efter artiklar om krikoidtryck finner man att de är många. Troligtvis ger det ett visst skydd mot aspiration om rätt utfört men det finns inte mycket bevis. Neilipovitz och krosby skriver i artikeln No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction i Can J Anaesth. 2007 Sep;54(9):748-64 följande: A search found 52 trials evaluating cricoid pressure (outside of the context of an RSI technique) with 44 classified as RCTs (Randomized controlled trails). Definitive outcomes such as prevention of aspiration and mortality benefit could not be evaluated from the trials. Likewise, the impact on adverse outcomes of the different components of RSI could not be ascertained. CONCLUSION: An absence of evidence from RCTs suggests that the decision to use RSI during management can neither be supported nor discouraged on the basis of quality evidence.
När det gäller risken för esofagusruptur så finner man bara ett par artiklar relaterade till samtidigt krikoidtryck, var av en är experimentell och gjord på lik.
Baserat på det lilla antalet fallrapporter/studier som behandlar esofagusruptur p.g.a. krikoidtryck verkar detta vara en sällsynt, om än allvarlig, företeelse. Om man tar hänsyn till att aktiv kräkning är en av kontraindikationerna för att överhuvudtaget tillämpa manövern bör fördelarna överväga dess få negativa konsekvenser.
 
Bild: Röntgen med kontrast i esofagus vid samtidigt krikoidtryck (Källa: The Lancet)
På barn är dock metoden med krikoidtryck tveksam enligt ett flertal författare. Weiss och Gerber skriver i Anaesthesist. 2007 Dec;56(12):1209. följande: Application of cricoid pressure does not reliably prevent pulmonary aspiration. In children cricoid pressure clearly interferes with smooth induction of anaesthesia, results in difficult mask ventilation and intubation as well as provokes bucking and straining and, therefore, should not be routinely used. Key features of RSI intubation for children are effective induction of deep anaesthesia followed by profound muscle paralysis, careful mask ventilation and gentle tracheal intubation under optimised conditions.
Alström och Belhage skriver i Ugeskr Laeger. 2007 Jun 11;169(24):2305-8 att: Evidens för krikoidtryckets aspirationsminskande effekt saknas och att det kan orsaka problem vid intubation, placering av larynxmask samt ventilation. Författarnas slutsats är att krikoidtryck skall avbrytas om det försvårar intubation och ventilation.
Ellis, Harris och Zideman skriver i Ann Emerg Med. 2007 Dec;50(6):653-65. Under rubriken: Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a risk-benefit analysis att bevisen för krikoidtryck är få. Känner dock utövaren till metodens möjligheter och risker har han eller hon själv möjlighet att på ett bra sätt avgöra när manövern skall tillämpas. Kunskap är alltså en avgörande faktor.
Det är svårt att finna evidens, men troligtvis gör sellick’s manöver att aspirationsrisken minskar, den gör i alla fall inte att den ökar, om man utför manövern på rätt sätt. Att krikoidtryck skulle försvinna som en del av hanteringen av patienten med aspirationsrisk fann jag inte. Som vanligt är kunskap nyckeln till framgång. Förövrigt finns en bra genomgång om anestesi vid ökad aspirationsrisk i Läkartidningen skriven av Svante Holmberg: ABC om narkos vid ökad aspirationsrisk
Har ni synpunkter eller kommentarer på ovanstående så lämna dem på: RST:s trauma forum
Ha en härlig sommar!
Johan Svensson, RST
|
Avfyra säkert!